118 Sistema Emergenza Urgenza Sanitaria

Sempre più la gestione di una maxiemergenza e la gestione della catena dei soccorsi, vedono un approccio multiruolo. 
Gli ultimi eventi e mi riferisco agli attentati terroristici che hanno sconvolto nazioni vicine, mi hanno indotto a fare una revisione del concetto della direzione dei soccorsi.
 
Origine del termine DSS (Direttore dei soccorsi sanitari)
Il termine nasce negli anni ottanta in Francia. La denominazione scelta era DSM. Direttore Soccorsi Medicali. Tradotto in italiano sarebbe stato giusto intitolare questo ruolo con DMS: Direttore Medico dei Soccorsi, che corrisponde meglio al concetto operativo.
Sul campo i soccorsi vengono portati immediatamente dai sistemi di emergenza. Sistema di emergenza è il CNVVF, Sistema di Emergenza è la Polizia di Stato, Sistema di Emergenza è l’Arma dei Carabinieri e Sistema di Emergenza è il Sistema Sanitario Nazionale nella sua componente “118” (Sistema Emergenza Urgenza Sanitaria). Ma si badi, in questo caso, alla peculiarità di questo sistema e cioè “Emergenza Sanitaria”.
Questa peculiarità, per la presenza di vittime durante gli interventi dei VVF per incidenti coinvolgenti veicoli, incendi o sversamenti in Aziende a Rischio di Incidente Rilevante, esplosioni accidentali o terroristiche, ha portato a distinguere le operazioni di salvataggio, proprie del CNVVF da quelle di soccorso sanitario.
La preparazione dei VVF sulle tecniche di primo soccorso sanitario (TPSS) può bastare? Come manovre di primo soccorso salvavita sicuramente sì, ma chi categorizzerà le vittime, con che metodo, con che scopo? Chi individuerà le manovre necessarie alla stabilizzazione prima dell’evacuazione oppure chi valuterà gli ospedali dove trasportare le vittime o chi certificherà la morte dei deceduti?
Queste considerazioni hanno portato ad affidare a un medico la conduzione di operazioni sanitarie sul campo. Salvare le vittime, ma fornire anche cure di emergenza che sono proprie dell’arte medica, pone seri limiti ad un intervento in cui non sia presente il medico e segnatamente un medico di emergenza. Ma siccome parliamo di Direttore dei Soccorsi Sanitari (uso con una certa difficoltà questo termine preferendo io quello di Direttore Medico dei Soccorsi), parliamo anche di professionisti capaci non solo di trattare le vittime, i feriti, ma anche di coordinare sul campo una emergenza.

Questa attività ha imposto la necessità di una preparazione specifica per perfezionare la sinergia almeno fra due componenti operative, sanitari e vigili del fuoco.
Il SET 118, nella sua componente territoriale ha come sua area di competenza la medicina d'urgenza e la cura del paziente. Molti o quasi tutti espletano questo compito senza il rigore intellettuale dell'organizzazione del soccorso. Quando si accenna all’argomento coordinamento, spesso lo si fa senza alcun valido ragionamento, per sostenere le posizione corporative nei confronti sia della componente di coordinamento del Sistema di Emergenza Urgenza (Centrali Operative) sia della componente tecnica del soccorso.
Termini quali I.C.S,  M.I.M.M.S. o M.D.M., S.M.S, con tutto il retroterra culturale che si portano appresso da decenni, sono sigle sconosciute ai più.

Il DSS e i suoi limiti

La responsabilità del DSS è presente sia a livello tattico (spesso anche strategico) sia operativa sul campo.
Un piano di intervento per evento ad effetto limitato, mira anche allo scambio di informazioni reciproche, mira a valutare la necessità e la preparazione di tutto il personale impegnato. Preparazione che non si può acquisire nel più breve tempo possibile, men che meno durante le caotiche fasi iniziali.
Le prime cose da fare, le funzioni chiave che struttureranno l'intervento, sono sempre, il Triage, la Stabilizzazione per permettere l’Evacuazione e il Damage Control rianimatorio per coloro che ne hanno bisogno e per coloro che hanno ragionevoli possibilità di sopravvivenza;
Ed ancora, la gestione dei mezzi e dei percorsi della piccola noria.
Queste funzioni proprie del DSS sono così importanti e imprescindibili sin dal primo momento, che la direttiva del Dipartimento Nazionale della Protezione  Civile della Presidenza del Consiglio dei Ministri, ha stabilito che, il primo medico giunto sul luogo dell’evento, assuma il ruolo, temporaneo, di Direttore dei Soccorsi Sanitari, rilevato poi in questo ruolo dal DSS indicato dal Direttore della Centrale Operativa 118 competente per territorio.
 Ma con quale preparazione? L’esercizio di questa responsabilità tattica deve essere preceduto da una formazione preliminare che combini una perfetta conoscenza dell'organizzazione generale e multidisciplinare delle risorse e la conoscenza delle necessità sanitarie. La sola formazione transdisciplinare non è sufficiente e sono necessarie esercitazioni sul campo tendenti a far conoscere le procedure operative dei vari componenti degli altri Enti di soccorso.
Esercitazioni che troppo spesso non vengono realizzate a causa del loro costo in termini di personale, mezzi e risorse economiche.
In teoria, ci dovrebbe essere un elenco di medici formati per svolgere questo difficile compito e, se fosse possibile, anche un registro delle reperibilità.
E qui sorgono una serie di interrogativi: Formati dove, Formati da chi? Formati come?
Ricordo inoltre che la strategia si contrappone alla tattica in quanto la strategia progetta e pre-posiziona personale tecnico e mezzi, ne prevede la logistica e la comunicazione, mentre il livello tattico si applica per dare, all'intervento pianificato, la piena capacità di azione ai mezzi impegnati e alle risorse ulteriormente richieste anche nel caso di repentine variazioni delle situazioni che renderebbero inefficace il piano predisposto. Tutti elementi importanti, in un contesto sempre più caratterizzato dalla presenza dei mass-media.

Gli ultimi eventi nazionali e internazionali, sopra richiamati, hanno portato ad una variazione sostanziale delle regole di ingaggio. Maggiore spiegamento operativo da parte delle forze dell’ordine, (coadiuvate spesso dall’esercito), e assegnazione del ruolo di coordinatori sul campo ai suoi ufficiali.
Con consequenziale rallentamento dell’accesso in campo dei soccorritori sanitari, procedura dettata dalla volontà e dalla necessità di una loro protezione da un pericolo connesso alla possibile presenza attentatori sulla scena, presenza di altri ordigni, presenza di sostanze tossiche etc.
Quindi intervento di security vera e propria quanto più precoce possibile e rallentamento del soccorso sanitario mentre la presenza di feriti impone per contro un intervento sanitario rapido.
Questo mutato scenario relativo ad incidenti ad estensione limitata richiede una buona conoscenza reciproca dei protocolli delle forze coinvolte: Polizia, VVF e 118, essenzialmente.
 Il ruolo del DSS è allora ancor più necessario in quanto vengono poste nuove sfide da questa nuova categoria di incidenti, il cui scenario più complesso è costituito dalla presenza di feriti, spesso sanguinanti e in insufficienza respiratoria da trauma, ma anche della persistente presenza di attentatori con ostaggi:
Ed allora: si deve rispettare la regola della zonizzazione (Rossa, Arancio e Gialla)? Si deve procrastinare l’intervento (accesso ai feriti) e l’evacuazione?
Come conciliare il tempo necessario per ripristinare la sicurezza dello scenario e il tempo scandito dalla c.d. Ora d'Oro per la sopravvivenza di feriti da arma da fuoco o da esplosione? Rammento che le patologie più comuni, in tali scenari, sono quelle rappresentate da Blast, Crash e Burns.
Quale è il compito del medico ammesso sullo scenario sotto tutela del personale di Polizia o dei VVF?
Come si rapporta con gli altri in una nuova regola d’ingaggio alla quale non è preparato?

Chi garantisce il DSS?

Tante domande si inseguono nella mente per non far dimenticare la funzione tattica dell'organizzazione, del coordinamento e gestione dell'intera catena di soccorsi e cure d'emergenza, a cui questo medico è chiamato, dalla normativa nazionale, per garantire l'efficacia dell'intervento, ma poco riconosciuto dall'Autorità.
In conclusione la funzione di DSS è stata definita e viene praticata con discreto successo in incidenti catastrofici con effetto limitato.
La funzione per contro non ha mai beneficiato di un supporto formativo codificato e integrato.
Non beneficia di un'organizzazione sotto forma di liste di reperibilità se non nelle singole Centrali Operative.
Non si addestra in esercitazioni pluridisciplinari e multi-servizi in relazione alla sua importanza tattica. L'emergere di nuovi scenari e la presenza prioritaria delle forze di polizia impongono formazione ed addestramento ai nuovi scenari operativi possibili.
La presenza immediata di un medico, in presenza di eventi con vittime affette da probabili lesioni somatiche e psichiche risulta essenziale per dare piena efficacia agli sforzi delle forze impegnate.
È ancora necessario che le varie componenti del soccorso in emergenza condividano una cultura comune, malgrado le legittime divergenze originate da diverse procedure e spesso da contaminazioni campanilistiche.
Tutta la catena del soccorso sanitario deve essere informata sul ruolo chiave del DSS del caso in cui si trovi ad operare direttamente in un contesto di maxi-emergenza o di catastrofe (è troppo tardi apprenderlo sul campo…). Anche solo riconoscere il DSS tra il personale presente nello scenario operativo non è per nulla scontato ( pettorine identificative). La Medicina delle Catastrofi a mio avviso è l’unica che può colmare questo vuoto con la sua attività di formazione che porta avanti da anni, prima ancora che nascesse il 118 e che fossero emanate le direttive che molti ancora oggi non conoscono. Essa può giocare un ruolo importante nel contesto di armonizzazione ed integrazione su team multiruolo ed interforze. Come? Con un percorso di formazione in cui DSS e DTS si possano confrontare e di conseguenza si predispongano ad operare con maggiore integrazione conoscendo i rispettivi compiti, necessità, modelli organizzativi e di comunicazione, nonché allineando obiettivi/priorità.

Gaetano Dipietro

Bibliografia:

Comunicato relativo al decreto del Ministro dell’Interno delegato per il coordinamento della protezione civile 13 febbraio 2001, concernente: Adozione dei “Criteri massima per l’organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi”. (Decreto pubblicato nella Gazzetta Ufficiale – serie generale – n. 81 del 6 aprile 2001).

Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri 24 giugno 2016.  Individuazione della Centrale Remota Operazioni Soccorso Sanitario per il coordinamento dei soccorsi sanitari urgenti nonché dei Referenti Sanitari Regionali in caso di emergenza nazionale. (16A06112) (GU Serie Generale n.194 del 20-08-2016)

Ministero dell’Interno Dipartimento dei Vigili del Fuoco del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile.
Direzione Centrale per la Formazione.
Fondamenti di Gestione del Soccorso e delle Emergenze nel C.N.VV.F.

Acronimi:

I.C.S.  = Incident Commander Sistem,
M.I.M.M.S. = Major Incident Medical Management & Support
M.D.M. = Medical Disaster Management.
S.M.S. = Safety Management Sistem.