Angioedema ereditario

Sintesi della condotta assistenziale in emergenza malattie rare

Malattia genetica rara dovuta a mutazioni del gene che codifica per l’inibitore del C1 (C1-INH), proteina che regola negativamente il sistema del complemento. La malattia è caratterizzata da attacchi acuti di edema, in assenza di orticaria che interessano la cute e le mucose del tratto respiratorio e intestinale. L’edema del distretto colpito aumenta progressivamente fino a raggiungere l’estensione massima in 12-36 ore e regredisce completamente in un tempo che varia tra 2 e 4 giorni.
Più spesso viene interessato un singolo distretto ma non è infrequente una localizzazione multipla o un andamento migrante.
 
Le manifestazioni cliniche sono:
  • angioedema del tessuto sottocutaneo (mani, braccia, piedi, volto)
    Gli attacchi cutanei non sono associati a un significativo rischio di complicanze o morte sebbene possono essere invalidanti
  • angioedema del tessuto sottomucoso della laringe.
    È l’attacco acuto meno frequente ma quello potenzialmente fatale, potendo causare l’ostruzione delle vie aeree. I pazienti presentano cambiamento della voce, dispnea e senso di soffocamento
  • angioedema del tessuto sottomucoso di palato molle, ugola e lingua fino all’ostruzione delle vie aeree superiori
  • angioedema del tessuto sottomucoso del tratto gastro-enterico
    Si manifesta con dolori addominali ricorrenti, spesso con vomito con o senza diarrea. Gli attacchi possono essere moderati o severi ma solitamente tendono a risolversi spontaneamente senza complicanze, per cui è molto importante riconoscerli per evitare inutili interventi chirurgici
  • Cefalea, disturbi della vista (visione sfocata, diplopia, ristrettezza del campo visivo).
 
Triggers dell’attacco acuto:
  • Scarsa compliance del paziente nell’assunzione della terapia profilattica 
  • Uso di farmaci interferenti (estrogeni, ACE inibitori)
  • Infezioni
  • Traumi, inclusi interventi chirurgici (es. procedure odontoiatriche)
  • Sforzi fisici
  • Stress psicologico (anche emozioni positive)
  • Mestruazioni
  • Gravidanza

 

Terapie dell’attacco acuto

C1-inibitore purificato
  • Berinert (flaconcini da 500 U e 1500 U): concentrato pastorizzato e liofilizzato della proteina plasmatica umana da somministrare per via endovenosa. Dose da somministrare: 20 UI/kg di peso corporeo
  • Cinryze (flaconcini da 500 U): concentrato di derivazione plasmatica di C1-inibitore. Somministrate 1000 U di Cinryze al primo segno di insorgenza di un attacco di angioedema. Una seconda dose di 1000 U può essere somministrata se il paziente non risponde adeguatamente dopo 60 minuti. Per i pazienti che manifestano attacchi laringei, o se l’inizio del trattamento è ritardato, la seconda dose può essere somministrata prima che siano trascorsi 60 minuti.
Icatibant 

Firazyr (flaconcini da 30 mg): decapeptide sintetico simile alla bradikinina, inibitore del recettore beta 2 della bradichinina. Può essere somministrato  per via  sottocutanea. La dose raccomandata per gli adulti è una singola iniezione sottocutanea di 30 mg. Nella maggior parte dei casi una singola iniezione è sufficiente a trattare un attacco.

In caso di sollievo non sufficiente o di una recidiva della sintomatologia, dopo 6 ore è possibile somministrare una seconda dose di Firazyr. Se non attenua i sintomi in modo sufficiente o se si osserva ancora una recidiva, dopo altre 6 ore è possibile somministrare una terza dose di farmaco. In un periodo di 24 ore non devono essere somministrate più di 3 dosi di Firazyr.

 
Analogo ricombinante dell’inibitore dell’esterasi C1 umana 

Ruconest (flaconcini da 2100 U): somministrate al dosaggio di 50 U/Kg di peso corporeo fino a 84 Kg. Se il peso corporeo è superiore a 84 Kg la dose da somministrare è 4200 U. La dose massima consentita nelle 24 ore è di 4200 U (2 flaconcini).

 

Profilassi a breve termine

Evitate episodi di angioedema nei soggetti da sottoporre a interventi chirurgici o a manovre mediche che possono comportare traumatismi del cavo orale, faringeo e laringeo.
  • Trattamento con C1-inibitore (1000-1500 U somministrate 1 ora prima dell’evento trigger)
  • Plasma fresco: somministrate 2 U da 1 a 12 ore prima dell’intervento
  • Androgeni 17α-alchilati (Danazolo 200 mg, 3 volte al giorno per os per 5-10 giorni prima dell’evento)

Profilassi a lungo termine

Per i pazienti con attacchi frequenti e/o gravi, è consigliata una profilassi a lungo termine che si può effettuare con uno dei seguenti farmaci:
  • Danazolo (nei pazienti che non presentino controindicazioni al loro uso) iniziate con 200 mg 1 cp x 3 al giorno e quindi effettuate una riduzione progressiva, dopo la stabilizzazione clinica e generalmente dopo 4 settimane, fino a un dosaggio minimo efficace di mantenimento di 50-200 mg al giorno a seconda della risposta clinica
  • C1 inibitore umano derivato dal plasma (Cinryze): somministrate 1.000 UI ev ogni 3-4 giorni a seconda della risposta clinica
  • Lanadelumab (Takhzyro): anticorpo monoclonale umanizzato anti-callicreina attivata. Somministrate 300 mg sc una volta ogni 14 giorni. Ottenuta la stabilizzazione clinica si può passare a una somministrazione ogni 28 giorni.
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Manovre da non effettuare

In caso di addome acuto e/o sintomatologia gastrointestinale evitate l’approccio chirurgico.
Evitate di somministrare farmaci non efficaci quali glucocorticoidi e antistaminici (se il paziente ha una diagnosi certa di angioedema ereditario).

 

Interazioni con i farmaci

Evitate farmaci che possono scatenare l’attacco acuto: estrogeni, ACE inibitori.

 

Comorbilità possibili

Non sono indicate altre comorbilità.

 

 

Scheda redatta da Marica Giliberti e Flavia Capaccio

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